Ficha de Anamnese

Nome

Data

Data de nascimento

Telefone

E-mail

Queixa principal

Já realizou algum tratamento específico? em caso afirmativo, descreva:

O resultado foi satisfatório?

Sim Não

Avançar

Histórico Clínico

Hipertensão:

Sim Não

Diabetes:

Sim Não

Alérgico:

Sim Não

Distúrbio Circulatório:

Distúrbio Hormonal:

Uso de Anticoncepcional:

Sim Não

Descrição do Uso de Anticoncepcional:

Data da Última Menstruação

Gestante:

Sim Não

Qt. de Meses (Gestante)

Já foi submetido(a) a cirurgia? Caso afirmativo, descreva:

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Episódios Orgânicos

Cardíaco

Renal

Circulatório (Pressão)

Diabetes

Endócrino

Respiratório Bronquite

Sinusite

Gastrointestinal

Ortopédico Reumático

Coluna

Enxaquecas

Doenças Imunológicas

Crises Frequentes de Alergia

Portador de DIU

Marca Passo

Placas, Pinos, Próteses

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Hábitos Diários

Tabagismo:

Sim Não

Ingere Bebida Alcoólica:

Sim Não

Funcionamento Intestinal:

Regular Irregular

Qualidade do Sono:

Boa Regular Péssima

Qt. de Horas (Sono)

Ingestão de Água (Copos/Dia)

Pratica Atividade Física:

Sim Não

Musculação

Caminhada

Corrida

Bicicleta

Luta

Outro Tipo

Qual Frequência

Pratica Dieta Hipocalórica:

Sim Não

Dieta com Acompanhamento Médico:

Sim Não

Uso Prolongado de Medicamentos:

Sim Não

Qual Medicamento

Uso de Anovulatório:

Sim Não

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Perfil Morfológico

Tipo do Perfil:

Grande Média Delgada

Objetivo do Tratamento:

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